Rien n’est jamais laissé au hasard par les assureurs ! Et la seule riposte dont vous disposez est de bien étudier les garanties proposées avant de signer, au risque de le regretter amèrement plus tard… Zoom sur les clauses « incontournables » de votre contrat d’assurance santé.

Les personnes réellement couvertes

Ce sont les personnes désignées par le terme « assurées ». À l’inverse, les personnes désignées sous le terme de « tiers » ne bénéficient d’aucune garantie.

Cependant, il est toujours possible de faire profiter à une autre personne des garanties de son contrat d’assurance santé.

  • C’est le cas lorsque l’assuré souhaite qu’un nouveau membre de sa famille bénéficie de sa couverture.
  • Il lui suffit alors d’envoyer une proposition de modification de son contrat à son assureur.
  • Cette demande est considérée comme acceptée si l’assureur ne la refuse pas dans un délai de 10 jours.

Les délais de carence

Les délais de carence désignent la période qui s’écoule entre l’ouverture d’un droit et le versement des prestations.

Il faut être très vigilant car pour une complémentaire santé, la garantie du remboursement des frais dentaires ne peut être prise en compte qu’après au moins 3 mois de vie du contrat. Les délais de carence sont aussi fréquents en optique et peuvent s’étendre sur une période de 6 à 12 mois.

Les cas dans lesquels le tiers payant fonctionne

Le tiers payant mutuelle consiste en la dispense de vos frais médicaux par votre organisme assureur par le biais d’une carte de tiers payant.

Sont concernés :

  • les médicaments prescrits sur ordonnance et retirés en pharmacie ;
  • les soins dentaires ;
  • les soins d’optique ;
  • les honoraires médicaux ;
  • les hospitalisations, etc.

La prise en charge en cas d’hospitalisation

La prise en charge varie en fonction du contrat d’assurance santé choisie qui doit contenir une garantie hospitalisation. Peu importe que celle-ci ait lieu dans un établissement public ou privé, ce qui compte c’est qu’il soit conventionné.

En général, votre assurance santé prend en charge la partie non remboursée par la Sécurité sociale. Toutefois, le forfait journalier incombe au malade si celui-ci est hospitalisé plus de 24 heures.

Les clauses d’exclusion

Les clauses d’exclusion sont les circonstances dans lesquelles l’assureur refuse de faire jouer la garantie ou diminue l’indemnisation. Certaines exclusions sont prévues par la loi et d’autres propres à chaque compagnie d’assurance.

Les exclusions types sont les affections ou les maternités antérieures à la souscription de la mutuelle santé. Toutefois, pour être valable, la clause d’exclusion doit être formelle, limitée et écrite en caractère apparent. Ainsi, à la lecture de son contrat d’assurance, l’assuré doit savoir si tel dommage est couvert ou non.

La franchise

La plupart des contrats d’assurance santé prévoient qu’une partie des dépenses reste à votre charge en cas de sinistre, c’est ce qu’on appelle une franchise. C’est en lisant les conditions particulières que vous prendrez connaissance de ce montant.

Autre point à vérifier : les plafonds de garantie. C’est-à-dire qu’en cas de sinistre ou d’accident, la compagnie d’assurance ne remboursera pas au-delà d’un certain montant.

Les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires sont les tarifs supérieurs aux tarifs de convention et non remboursés par la Sécurité sociale. Soyez vigilant, les dépassements d’honoraires sont monnaie courante :

  • en chirurgie ;
  • en anesthésie ;
  • en obstétrique.

Parfois, certaines mutuelles les acceptent en partie, voire intégralement. Pour faire face à des dépassements d’honoraires inévitables, une bonne mutuelle santé s’impose.

La résiliation du contrat

La plupart des contrats d’assurance se renouvellent automatiquement chaque année si l’assuré ne fait pas la démarche de s’y opposer.

Dans le cas contraire, la résiliation peut intervenir à échéance annuelle selon une procédure astreignante.

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